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大学生青春痘发病情况及影响因素调查问卷

 

亲爱的同学,你好!我们是广东药学院痤疮(青春痘)研究课题组,想了解下大学生青春痘发病情况及其影响因素,现以问卷的形式向您调查,希望得到您的支持!

 

一、基本信息

 

1.您是否曾经有患青春痘? 

A.是

B.否

 

2.您现在是否仍患青春痘?

A.是

B.否

 

 

3.您的性别: 

A.男

B.女

 

4.您的年龄: 

A. 少于18

B. 18~20岁

C. 21~23岁

D. 大于23

 

 

.发病情况

 

5.您的青春痘初发年龄 

A.小学

B.初中

C.高中

D.大学

 

6.您的皮肤类型 

A.油性皮肤

B.干性皮肤

C.中性皮肤

D.混合型皮肤

 

7.您的青春痘严重程度 

A.轻度(散发至多发的黑头粉刺,可伴散在炎性丘疹)

B.中度(轻度的基础上,炎症性皮损数目增加,出现浅在性脓疱,但局限于颜面)

C.深度(中度基础上加深在性脓疱,分布于颜面、颈部和胸背部)

D.重度~集簇性(重度基础上加结节、囊肿,伴瘢痕形成,发生于上半身)

 

8.您是否有皮肤过敏史? 

A.是

B.否

 

9.您的青春痘多发部位(多选题)

A.额头

B.两颊

C.鼻子

D.下巴

E.前胸

F.后背

G.其他—————

 

 

.影响因素

 

10.您的家人是否患有青春痘? 

A.是

B.否

 

11.您是否有熬夜习惯(以晚上24点睡都算熬夜) 

A.是

B.否

 

12.您每天平均睡眠时间有多长: 

A.少于3小时

B.3~5小时

C.5~7小时

D. 7小时以上

 

13. 您平均一周有多少天熬夜? 

A.基本没有

B.1-2

C.3-4

D.5天以上

 

14.您每天面对电脑的时间 

A.少于1小时

B.1-3小时

C.3-5小时

D.5小时以上

 

15.您平常的饮食口味/偏好是(多选题) 

A清淡

B辛辣

C 热烫

D 生冷

E 高油脂

 

16.您认为自己的饮食模式: 

A 偏荤

B 偏素

C 荤素均衡

 

17.最近一个月内,您平均每个星期有几天是定时吃饭的? 

A 每天定时

C 1~3天/

B 4~6天/

D 基本不

 

18. 您目前的压力状况? 

A 很轻松

B 一般

C 有点压力

D 很大压力

 

19.您是否感到压力大时,青春痘发病情况变严重?

A.经常

B.偶尔

C.从不

 

20.您是否有便秘的情况?

A.经常

B.偶尔

C.从不

 

21.您是否感到便秘的时候青春痘发病情况变严重?

A.经常

B.偶尔

C.从不

 

 

22.您经常化妆吗?

每天都化妆

每周有一半的时间化妆

偶尔重大节日才化妆

从不化妆

 

23.若化妆,对于卸妆,您的看法是:

卸妆很重要,一定要卸彻底,否则会影响皮肤

平时会注意,忙或累的时候,就不注重卸妆

总是草草卸妆

从不关心卸妆

 

24.您认为青春痘与月经有关系吗?

没有

不清楚

 

25..对于痘痘,您常采取的办法是 

A.不管不问

B.自行购买祛痘用品

C.到医院就医

D.用手抓,挤,挠

E.采用喝凉茶或使用民间秘方

 

26.治疗后青春痘发病情况是否好转?

基本不再长青春痘

青春痘发病情况较之前有所好转,但还是有一些

没有任何好转

情况更加严重

 

27.您是否接受过青春痘防治知识的健康教育

A.是

B.否

 

 

本次问卷到此结束,再次感谢您的配合。

 

调查员:——————————

调查时间:——————————

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