大学生青春痘流行病学及影响因素调查问卷

您好!该问卷是关于大学生青春痘流行病学及其影响因素的调查,仅作为我们课题研究之用,希望您根据自己的实际情况填写,多谢合作!

一、   基本信息

1.您的性别:①男        ②女         

2.您的年龄:————————————周岁

3.您的身高:————————————厘米         

4.您的体重:  ————————————公斤

5.您所在的班级:————————————

.发病情况

1.您的青春痘情况:(若选②则跳转第5题)

①患青春痘者    ②未患青春痘者

2.您的青春痘初发年龄是——————周岁,

——————周岁最严重,

——————周岁就不长痘。

3.您的青春痘严重程度 

I(轻度):主要皮损为黑头粉刺,散发至多发,炎性丘疹散发。总病灶数10-30个。

II(较轻中度):主要皮损为粉刺,并有中等数量的丘疹和浅在性脓疱,炎性丘疹散发。总病灶数3150,局限在面部。

III(较重中度):主要皮损为深在性炎性斤.疹和脓疱,总病灶数50100,发生于颜面、颈部、胸背部。

IV(重度):主要皮损为深在性炎症性氏疹和脓疱,总病灶数>100,结节/囊肿>3,容易形成疤痕,发于上半身。

4.您的青春痘主要长在哪个部位(多选题)

①额部       ②颊部        ③鼻尖          ④口周  

⑤下巴       ⑥前胸部      ⑦后背部        ⑧其他—————————

5.您的皮肤类型 

①油性皮肤  ②干性皮肤  ③中性皮肤   ④混合性皮肤   ⑤敏感性皮肤

.影响因素

1.亲属有人患过青春痘吗?

①父亲     ②母亲     ③祖父母及外祖父母    ④兄弟   ⑤姐妹   

⑥其它——————

    2.青春痘在以下哪个季节加重?(可多选)

①春季       ②夏季      ③秋季       ④冬季       ⑤与季节变化无关

3.青春痘的严重程度与月经的关系:

①月经前加重  ②月经中加重  ③月经后加重  ④与月经没有明显关系

4.您患青春痘期间压力状况是: 

①很轻松     ②一般     ③有点压力    ④很大压力

5.您患青春痘期间有无以下胃肠道症状:

①口臭  ②反酸  ③腹部胀气  ④便秘   ⑤其他——————      ⑥以上都没有

6.您患患青春痘期间有无以下头颈肩背部不适:

①头晕 ②头痛 ③颈部压痛 ④肩部压痛  ⑤背部压痛  ⑥其他—————— ⑦以上都没有

4.您每天的睡眠时间大约为——————小时

7. 您平均一周有多少天熬夜(以晚上12点后睡算熬夜) 

①基本没有      1-2        3-4           5天以上

8.熬夜、失眠是否会加重痤疮的发生?

①是               ②否              ③无影响

9.您是否使用护肤化妆品?

①不使用           ②偶尔使用        ③经常使用

10.使用化妆品对于青春痘的影响是:

①减轻             ②加重            ③没影响

11.运动是否会减轻您的青春痘发生:

①明显减轻  ②部分减轻  ③无明显关系

    12.您平常的饮食口味是(多选题) 

①清淡  ②辣味   ③热烫   ④生冷    ⑤油腻    

⑥咸味  ⑦酸味   ⑧苦味   ⑨甜味    ⑩其他——————

13.食用以下哪种食品会加重青春痘的发生?(可多选)

①清淡  ②辣味   ③热烫   ④生冷    ⑤油腻    

⑥咸味  ⑦酸味   ⑧苦味   ⑨甜味    ⑩其他——————

四、治疗情况

1.您认为青春痘需要治疗吗?(若选①③则调转至问卷第8题)

①青春期自然现象,无需治疗          ②青春期自然现象,需要治疗

③是一种疾病,无需治疗                 ④是一种疾病,需要及时治疗

2.对于青春痘治疗,您选择的是(可多选): 

①美容院  ②医院 ③购买祛痘化妆品  ④用手挤  ⑤采用喝凉茶或民间秘方⑥其他——

3.您认为治疗效果:

①很好    ②好     ③不大好  ④不满意  ⑤完全无效  ⑥治疗后复发

4.您认为青春痘治疗后是否需要维持治疗:

①知道    ②不知道   ③不清楚

5.您是否坚持维持治疗(若选①则跳转第7题)

①是       ②否

6.您没有坚持维持治疗的原因

①疗效不好  ②疗程太长  ③药费太贵

7.青春痘的治疗费用占您生活费的比例是:(答完此题跳转问卷第五部分)

①≤10%   11%-30%  31%-50%   ④>50%

8.您不选择治疗的原因是:

①不是病,无需治疗 ②症状轻,无需治疗 ③治疗费用昂贵而不治疗 

④其他原因————

五、卡迪夫痤疮伤残指数问卷(CADI)

1.过去一个月里,您是否因为痤疮觉得易怒情绪低落/沮丧或尴尬?

①  实非常多   ②很多   ③一点   ④—点也不

2.过去一个月里,你认为痤疮是否影响你的社交生活、社交活动或异性相处的关系?

①很严重,影响所有活动        ②中等严重,影响多数活动

③偶尔或只在某些活动有影响    ④—点也不影响

3.过去一个月里,您是否因为痤疮而避免使用公众设施或穿泳装?

①所有时间    ②多数时间    ③偶尔    ④一点也不

4.您如何描述过去一个月里,您对皮肤外观的感觉?

①非常沮丧和难受 ②通常会担心 ③偶尔会担心 ④不困扰

5.请您指出,您认为您的痤疮现在有多糟?

①最糟的/遭到不能再糟  ②很大的问题  ③小问题 ④不是问题



本次问卷到此结束,再次感谢您的配合。

 

调查员:————————————

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